Formulaire de contact Veuillez bien remplir ce formulaire pour nous renseigner sur vos coordonnées et les soins dentaires souhaités. Conseils-Dentaires gardera ces informations strictement confidentielles et ne les utilisera que dans le but de vous assurer les meilleurs soins à Budapest! Avant de commencer et pour sécuriser ce formulaire, veuillez-bien cocher la case ci-dessous s'il vous plait: [recaptcha] Merci. Votre nom Votre numéro de téléphone fixe Votre numéro de téléphone mobile Votre date de naissance Votre email Sujet Votre message ou vos questions Téléchargement de la photo de votre radio panoramique Téléchargement d'un ficher (optionnel) Téléchargement d'un ficher (optionnel) Téléchargement d'un ficher (optionnel) Êtes-vous fumeur? Prenez-vous des médicaments régulièrement ? Si oui, merci de nous les préciser. ALLERGIE - Êtes-vous allergique á un médicament ou autre substance?Merci de cocher les cases correspondantes: PÉNICILLINE LATEX/CAOUTCHOUC ANALGÉSIQUE MÉTAL AUTRE ANTIBIOTIQUE Êtes-vous allergique á d'autres médicaments ou substances? Si oui, merci de nous le(s) préciser. CONDITIONS MÉDICALES - Avez-vous ou avez-vous déjà eu les problèmes énumérés ci-dessous? Merci de cocher les cases correspondantes:> DIABÈTES HAUTE PRESSION BASSE PRESSION PROBLÈME DE CIRCULATION PROBLÈME DE CŒUR VALVE CARDIAQUE ARTIFICIELLE ENDOCARDITES (INFECTION DES VALVES) CHIRURGIE DU CŒUR PACEMAKER CARDIAQUE ASTHME EPILEPSIE/CRISE DÉSORDRE DE COAGULATION IRRÉGULARITÉ GLANDE THYROÏDE FIÈVRE RHUMATISMALE MALADIE DES POUMONS MALADIE DES REINS DÉSORDRES DE L’ESTOMAC DÉSORDRE SYSTÈME IMMUNITAIRE SIDA/HIV POSITIF MALADIE DU FOIE HÉPATITE CHIMIOTHÉRAPIE TRAITEMENT PSYCHIATRIQUE JE CONSOMME DE L’ALCOOL RÉGULIÈREMENT J'AI DÉJÀ EU DES PROBLÈMES AUX ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES (bruxisme, claquement, grincement, douleurs de muscle, pression sur les dents) Après avoir rempli ce formulaire, vous n'avez qu'à cliquer sur le bouton "Envoyer" ci-dessous et notre coordonnateur francophone vous contactera sous 24h! Pour toutes questions ou informations supplémentaires n'hésitez pas à nous contacter par email (premiercontact@conseil-dentaires.com) ou par téléphone (09.77.55.01.66), nous restons volontiers à votre disposition! Cordialement, L'équipe de Conseils-Dentaires
