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Prenez-vous des médicaments régulièrement ? Si oui, merci de nous les préciser.

ALLERGIE - Êtes-vous allergique á un médicament ou autre substance?Merci de cocher les cases correspondantes:

PÉNICILLINE
LATEX/CAOUTCHOUC
ANALGÉSIQUE
MÉTAL
AUTRE ANTIBIOTIQUE

Êtes-vous allergique á d'autres médicaments ou substances? Si oui, merci de nous le(s) préciser.

CONDITIONS MÉDICALES - Avez-vous ou avez-vous déjà eu les problèmes énumérés ci-dessous? Merci de cocher les cases correspondantes:>

DIABÈTES
HAUTE PRESSION
BASSE PRESSION
PROBLÈME DE CIRCULATION
PROBLÈME DE CŒUR
VALVE CARDIAQUE ARTIFICIELLE
ENDOCARDITES (INFECTION DES VALVES)
CHIRURGIE DU CŒUR
PACEMAKER CARDIAQUE
ASTHME
EPILEPSIE/CRISE
DÉSORDRE DE COAGULATION
IRRÉGULARITÉ GLANDE THYROÏDE
FIÈVRE RHUMATISMALE
MALADIE DES POUMONS
MALADIE DES REINS
DÉSORDRES DE L’ESTOMAC
DÉSORDRE SYSTÈME IMMUNITAIRE
SIDA/HIV POSITIF
MALADIE DU FOIE
HÉPATITE
CHIMIOTHÉRAPIE
TRAITEMENT PSYCHIATRIQUE
JE CONSOMME DE L’ALCOOL RÉGULIÈREMENT
J'AI DÉJÀ EU DES PROBLÈMES AUX ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES (bruxisme, claquement, grincement, douleurs de muscle, pression sur les dents)